저소득층 건강을 지키는 의료급여제도, 전면 해부

저소득층 건강을 지키는 의료급여제도, 전면 해부

 

국가가 보장하는 의료 안전망, 의료급여제도의 전모

의료급여제도는 생활 유지 능력이 부족하거나 경제적 어려움을 겪는 국민을 대상으로 국가가 의료비를 지원하는 공공부조 제도다. 건강보험과 더불어 국민 의료보장의 핵심 수단으로 작용하며, 질병, 부상, 출산 등 다양한 의료문제에 대한 보호장치를 제공한다.

이 제도는 단순히 비용 지원에 그치지 않고, 수급권자의 건강관리 실천을 지원하고, 필요한 의료 이용을 유도해 건강 향상과 함께 의료급여 재정의 효율적 운용을 목표로 하고 있다.

특히 의료급여관리사를 통한 상담과 정보 제공, 복지사업 연계 등 사례관리사업을 통해 수급자의 건강 수준을 지속적으로 높이는 데 기여하고 있다.

의료급여제도

수급대상과 신청 절차, 구체적으로 어떻게 진행되나

의료급여는 크게 1종과 2종으로 나누어 수급 대상을 규정한다. 1종 수급권자는 국민기초생활보장수급자 중 근로무능력 가구, 희귀난치성 및 중증질환 등록자, 시설 수급자, 행려환자 등이 포함된다. 반면 2종 수급권자는 1종에 해당하지 않는 기초생활보장대상자나 타법수급대상자, 즉 이재민, 국가유공자, 북한이탈주민, 노숙인 등이다. 2023년부터는 타법수급권자도 근로능력 여부에 따라 1종과 2종으로 차등 적용되고 있다.

신청은 수급권자 본인, 친족, 또는 그 밖의 관계인이 관할 주민센터를 통해 가능하며, 국가유공자는 보훈지청, 국가무형문화재 보유자는 문화재청을 통해 접수할 수 있다. 특히 2023년 12월 29일부터는 주민등록상 주소지가 아닌 실제 거주지에서도 신청이 가능해져 접근성이 한층 높아졌다.

본인부담금과 지원제도, 구체적인 내용은

의료급여 수급자는 의료기관 이용 시 소정의 본인부담금을 납부해야 한다.

1종 수급권자는 외래 진료 시 의원에서 1,000원, 병원 및 종합병원에서 각각 1,500원과 2,000원, 약국은 500원의 본인부담금을 지불한다. 입원 시에는 본인부담금이 없다.

2종 수급권자는 외래 진료 시 의원 1,000원, 병원 및 종합병원 15% 본인부담, 입원 시 10%를 부담한다. 단, 종합병원 이상급 의료기관을 이용할 때 약국 본인부담금은 총액의 3%로 별도 산정된다.

과도한 본인부담 발생 시에는 본인부담 보상제와 상한제를 통해 추가 지원이 이뤄진다. 1종은 매 30일간 2만 원 초과 시 초과금액의 50%를 보상받고, 2종은 20만 원 초과 시 50% 보상된다. 상한제에 따라 1종은 매 30일간 5만 원 초과 시 초과액 전액, 2종은 연간 80만 원 초과 시 초과액 전액을 지원하며, 요양병원 장기입원의 경우 연간 120만 원 한도로 조정된다.

의료

급여일수 관리 및 선택병의원 제도의 중요성

의료급여 수급자는 연간 급여일수에 제한이 있다. 등록 희귀난치성질환 및 중증질환자는 각 질환별로 연 365일, 만성고시질환자는 연 380일, 기타질환은 모두 합산해 연 400일까지 인정된다.

상한일수를 초과해 계속 의료급여가 필요한 경우에는 사전에 시장·군수·구청장의 연장승인을 받아야 하며, 이로써 75~145일 추가 이용이 가능하다. 연장승인 일수도 초과하면 선택병의원 제도를 통해 지정된 기관에서 진료를 받아야 한다.

선택병의원은 원칙적으로 1차 의료기관 중 1곳을 지정하되, 복합질환자는 6개월 이상 치료 필요시 2차 기관까지 추가 지정할 수 있다. 선택병의원을 지정한 경우 외래 진료 본인부담이 면제된다. 거주지 변경, 병원 폐업, 진료 불가 등 부득이한 사유가 있을 때는 연 1회 변경이 허용된다.

건강생활유지비·장애인보장구·요양비 지원, 실질적 도움 제공

1종 수급권자에게는 건강생활유지비로 매월 6,000원이 지원된다.

이 금액은 국민건강보험공단 가상계좌로 입금되며, 외래 진료 시 본인부담금을 선(先)차감하는 방식으로 사용된다. 남은 잔액은 다음 연도에 환급된다. 단, 본인부담면제자나 급여제한자는 지원 대상에서 제외된다. 장애인 수급자는 의료급여기관의 처방전을 바탕으로 의지, 보조기, 전동휠체어, 스쿠터 등 보장구를 기준액 내에서 지원받을 수 있다.

요양비 지원도 다양하다. 가정 산소치료, 복막투석 소모성재료, 인슐린 소모성재료, 자가도뇨 소모품, 인공호흡기 및 기침유발기 대여 비용 등을 일정 기준에 따라 보상받는다. 임신·출산 진료비 지원도 제공되며, 단태아는 100만 원, 다태아는 140만 원이 지급된다. 지원금은 가상계좌에 포인트로 적립되어 진료비 결제 시 사용된다.

부당청구 신고제도와 의료급여 이용 시 유의사항

의료급여 부당청구를 막기 위한 신고포상금제도도 마련되어 있다.

수급권자 본인, 배우자, 직계 가족, 의료기관 종사자 등은 진료내역 불일치, 허위 청구 등을 발견하면 시군구청, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원에 신고할 수 있다.

내부고발자에게는 징수금의 30%(상한 10억 원), 이용자에게는 최소 1만 원부터 최대 500만 원까지 포상금이 지급된다. 일반 제3자는 징수금의 20% 또는 최대 500만 원까지 받을 수 있다.

의료급여는 국민 세금으로 운영되므로, 의료급여증 타인 대여, 중복·과다 이용, 고의·중대한 과실로 인한 사고 시 의료급여가 제한될 수 있다. 특히 교통사고, 폭력, 산업재해 등 본인 과실에 의한 진료는 의료급여 지원 대상에서 제외된다. 의료급여를 적절하게 이용하고 부정수급을 예방하는 것은 건강한 복지사회 유지를 위한 필수적 과제다.

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